Résilience Organisationnelle Mise à jour du site septembre 2021

ORIANE 2011

Titre : Erreur humaine et facteur humain  analyse comparée des crises technologiques majeures et des catastrophes naturelles

Intervenants : Gilles Teneau ; Nicolas Dufour ; Max Moulin

Résumé : L’erreur humaine a fait l’objet d’études dès la fin du XIX° siècle, mais c’est à partir du XX° siècle avec l’avènement de l’ère industrielle, le développement des transports maritimes et aériens et ses premières catastrophes que l’étude de cette dernière prendra tout son sens. L’apparition de systèmes de plus en plus complexes dans les domaines aéronautique et nucléaire notamment, a conduit à évaluer de manière scientifique leur fiabilité d’abord par une approche déterministe traditionnelle de l’ingénieur, puis face à une complexité croissante par une approche probabiliste. Cette approche probabiliste a mis en évidence le rôle clé de l’opérateur humain pour certaines opérations non automatisables ou pour la gestion de situations incidentelles ou accidentelles non prévues. Les récentes catastrophes, qu’elles soient d’origine naturelle ou technologique, ont montré qu’une gestion de catastrophe majeure pouvait s’apparenter à la gestion d’un système complexe voire à un système de systèmes comportant des composantes humaines et sociétales, incluant la population, au comportement difficilement prédictible. Les situations catastrophiques non prévues, prenant au dépourvu les opérateurs comme les pouvoirs publics, ont mis en évidence la nécessité de mieux comprendre le phénomène d’erreur humaine dans la prise de décision. Les auteurs proposent une ébauche de méthodologie d’analyse de l’erreur humaine en situation de crise extrême.

Mots-clés : erreur humaine, erreur de représentation, risques environnementaux, facteur humain.